Si ya estamos pagando buena parte de nuestros sueldos para mantener un plan de cobertura de salud, es bueno que entendamos bien qué nos cubre, para qué nos sirve, cuándo está bien que se reajuste el precio, cuándo podemos cobrar platita extra o canjearla por medicamentos o productos de las farmacias.

Pero son tantos los términos y conceptos extraños que tenemos que manejar para entender bien a qué nos estamos afiliando, que muchas veces no tenemos idea a qué se refieren. Por esto quisimos conversar con Rodrigo Fernández, abogado de Fernández Dillems & Cía. Abogados y un experto en el tema para que nos explicara, en simple y con ejemplos, los 8 términos más comunes de las Isapres.

1. Excedentes

La cotización mínima para salud conforme a la ley, es el 7% de la remuneración imponible. Es decir, ese porcentaje de nuestro sueldo es el que va seguro destinada a salud. En el caso de que me descuenten un 7%, pero mi plan de salud tiene un precio menor, esa diferencia se llama excedente: dinero que ha llegado a la Isapre pero que no corresponde a parte del precio que se paga por el plan de salud. La Isapre lo mantiene en su poder, pese a ser propiedad del cotizante.

Ese dinero no se puede retirar en efectivo, pero se puede utilizar para pagar gastos o copagos asociados a la salud. Por ejemplo, si yo pago una consulta de $25.000 y “la paso por la Isapre”, y ésta me cubre $19.000; yo debería pagar el resto de mi bolsillo. Pero si pregunto “¿tengo excedentes?” y me dicen “sí”, puedo decir: “entonces pago esa diferencia con mis excedentes”. Así, los $6.000 pesos restantes se pagan usando ese dinero retenido, y así de mi bolsillo no pago nada. También se puede solicitar el resto del reembolso en remedios o ciertos productos de las farmacias.

2. Excesos

Se trata de sobre cotizaciones que se producen cuando a un cotizante le descontaron un porcentaje mayor al tope legal de cotizaciones o a la cotización pactada. Esto pasa porque hay dos empleadores distintos que hacen descuentos, o bien se ha pagado algún bono o beneficio adicional. Estos montos son propiedad del cotizante, y a diferencia de los excedentes, la Isapre los debe devolver, así que yo puedo pedir que me entreguen esta cantidad de dinero.

3. Arancel

Es una especie de catálogo en el que aparece el producto o servicio de salud (prestación) y su precio. Fonasa tiene un listado único (Arancel Fonasa) al que también se asocia un código. Las Isapres crean sus propias canastas, lo que repercute fundamentalmente en el precio del plan de salud (precio base).

Esto se hace para determinar el monto máximo que se puede cobrar por una prestación, y en base a este monto, la Isapre fija los topes. Por ejemplo, si la Isapre cubre el 90% de las cirugías según el arancel, significa que si yo busco una operación particular en el arancel y se había fijado su precio en $1.000.000, la Isapre paga hasta 900.000, aunque el doctor particular cobre 5 millones de pesos.

El arancel es importante también para determinar la existencia de la prestación. Por ejemplo, si yo quiero “pasar por la Isapre” la operación a distancia que me hizo un médico brujo desde Brasil, la Isapre buscará esa operación en el arancel, y si no está, no se cubre. El problema se presenta cuando yo quiero que me cubra una operación o tratamiento que aún no está en el arancel, porque es muy nueva (bomba de insulina, una operación recién descubierta).

4. Preexistencias

Son enfermedades detectadas con anterioridad a la firma del contrato con una Isapre. Las Isapres tienen una estructura de sistema de seguro. Entonces los precios que cobran (precio base) aumentan en el caso de que la persona tenga una enfermedad que signifique mayor gasto.

Por eso cuando uno se afilia a una Isapre debe declarar los problemas de salud que tenga, de manera que la Isapre sepa si existirá algún estado que signifique mayor gasto, y puede determinar el precio mensual a pagar de mejor manera. Si uno no declara esta enfermedad que ya se encontraba detectada con anterioridad al contrato, comete un engaño a la Isapre, por lo que se puede poner término al contrato y la Isapre puede negarse a cubrir los gastos propios de esta enfermedad, o bien puede pactarse un período de tiempo que la Isapre no cubra esos gastos.

Hasta el 2014 el embarazo era considerado como preexistencia, pero hoy (como les contamos en una nota anterior), cualquier mujer embarazada que no esté afiliada a una Isapre, puede acceder a un contrato de salud que le cubra parte del parto y hospitalización.

5. GES

Se trata de la sigla por Garantías Explícitas de Salud, lo que anteriormente se conocía como AUGE. Es una canasta de prestaciones que debe ser asegurada por las Isapres, y que se fija cada tres años por el Ministerio de Salud.

Incluye enfermedades o patologías que en estos momentos son 81 y los tratamientos para cada una de ellas. Su financiamiento se da por un monto aparte que cobra cada Isapre por este concepto y se asegura el tratamiento. Lo importante es que si uno tiene una enfermedad cubierta por el GES, tiene que hacer los trámites en la Isapre para que el tratamiento y los gastos sean cubiertos bajo esta modalidad, porque si no se hace se sigue aplicando los costos propios del plan de salud.

Por ejemplo, si uno tiene diabetes tipo 1, puede hacerse los exámenes, comprar las máquinas de medición de glicemias, la cintas para las máquinas, la insulina y las consultas médicas, usando el plan de salud que se tiene en la Isapre y pagando lo que no se encuentra cubierto; o puede "pasar" la enfermedad por el GES, lo que va a significa una baja significativa en los costos (copago).

6. FUN

Es un aviso de la adecuación del valor que tiene el plan de salud, que ha sufrido una modificación por cualquier concepto. Se trata del Formulario Único de Notificación, o documento por el cual se avisa de cualquier cambio en lo que se debe pagar a la Isapre.

Por ejemplo, una vez al año la Isapre puede avisar su decisión de aumentar el precio base del plan de salud, y lo debe hacer tres meses antes de que se cumpla la anualidad. Si el cotizante no cambia su plan de salud, se procede a hacer efectivo el aumento, lo que se avisa enviando una nueva carta en la que se especifica que, como ya pasó el plazo y no hubo respuesta, se concretará la subida del precio.

Además, se adjunta un Formulario Único de Notificación, o FUN en el que aparecen los detalles del nuevo precio y desde qué mes se comenzará a cobrar. Ante cualquier cambio en el precio se informará por esta vía, por ejemplo, si se cambió el plan de salud, o si se aumentó lo que se cobra por GES, o se ingresó o retiró una carga nueva.

7. Tope

Esto es importante de considerar, porque cada plan de salud que uno contrata tiene un porcentaje de cobertura (te cubre el 90% de las consultas médicas en las clínicas asociadas, y un 70% en otras; te cubre un 90% del día cama en las clínicas asociadas o un 60% en las otras, etc.), pero además se establece un tope o máximo que se cubre por cada uno de esos conceptos.

Por ejemplo, si te cubren 90% del día cama pero con un tope de 1 UF, uno tiene que fijarse en los dos para no llevarse sorpresas. Porque lo normal es que uno se queda con la idea del 90%, y cuando va a pedir que le devuelvan, ve que el día cama costaba 5 UF, así que la Isapre solo devuelve 90% de 1 UF.

8. Carta de adecuación

Cuando el cotizante cumple un año en la Isapre, puede recibir una carta informando la intención de aumentar el valor del plan de salud contratado, subiendo específicamente el llamado “precio base”, que es una de las partidas que constituye el precio total del plan. Esto se hace para que el precio base incluya los aumentos que no están cubiertos por el cambio de IPC (los insumos de salud). Esto puede darse año a año, según lo estime cada institución.

Por instrucciones de la Superintendencia, las Isapres deben cumplir con algunos requisitos formales para hacer este aumento: avisar por medio de una carta certificada enviada al domicilio registrado del cotizante; informar por lo menos tres meses antes; entregar algún plan alternativo para que el cotizante pueda optar por cambiarse de plan dentro de la misma Isapre.

Si uno no está conforme con este aumento, puede recurrir a los tribunales de Justicia, que desde hace muchos años han declarado que la Isapres no pueden hacer este aumento de manera unilateral. Por esto, en todos los casos, el recurso de protección que presenta cada persona a través de un abogado, es prácticamente un recurso ganado y de hecho los abogados de Fernández Dillems & Cía. han tramitado siempre con éxito los recursos de quienes trabajamos en El Definido y así como ellos, hay otros estudios y empresas que se dedican a eso (más detalles aquí). Entonces la Isapre se ve obligada a mantener el mismo precio del plan.

En la página web de todas las Isapres hay un apartado en el cual se puede obtener una copia de la carta, y así se sabe en qué fecha del año le va a llegar. No todas aumentan todos los años este concepto, y las que lo hacen lo modifican en porcentajes diferentes, por eso es importante enterarse de cuál de ellas ha aumentado más y cuales lo hacen de manera permanente, antes de afiliarse o cambiarse.

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