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Imagen: César Mejías
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Salud sin remedio: ¿Por qué el presupuesto nunca alcanza?

Mucho se habla del duro momento que está atravesando la salud pública en el país, pero ¿sabemos realmente cuáles son los problemas que la afectan? El tema ha sido un dolor de cabeza para todos los gobiernos y hoy tiene incluso a la ministra de la cartera enfrentando una iniciativa de acusación constitucional.

Por Rodolfo Westhoff @rwesthoff | 2015-11-19 | 11:47
Tags | salud, presupuesto, hospitales, concesiones, listas de espera, pacientes, gestión, gobierno, Estado, médicos, medicina
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Siempre, durante las campañas políticas, se escuchan enérgicos discursos que hacen alusión a la crisis que atraviesa la salud. Como consecuencia, surgen rimbombantes promesas que aseguran terminar con todos los males que aquejan a este importante servicio. Y de pronto todo parece ir por buen camino... hasta que, con el tiempo, la palabra “crisis” vuelve a acompañar a la profesión médica y terminamos preguntándonos qué fue lo que pasó. Es que el tema reflota cada cierto tiempo, porque su complejidad lo hace imposible resolver con las soluciones simplistas que suelen aparecer en períodos electorales. De hecho, durante las últimas semanas el tema ha vuelto a la palestra, debido a la discusión del presupuesto para el año entrante.

El 9 de noviembre renunció al Ministerio de Salud la subsecretaria de Redes Asistenciales, Angélica Verdugo. Su ex cargo consiste en regular y supervisar el funcionamiento de las redes de salud y su salida se dio en medio de fuertes cuestionamientos por la lenta construcción de hospitales, aunque el Ministerio de Salud (Minsal) aseguró que su renuncia fue por motivos personales. Desde entonces el cargo se encuentra subrogado por Gisela Alarcón.

Dos días después, la Jefa de Inversiones, Francisca Toro, también renunció al ministerio. En esta oportunidad, su salida se habría debido a la compleja discusión presupuestaria que se estaba desarrollando entre el parlamento y Hacienda.

Presupuesto 2016

El principal problema de la discusión de presupuesto de salud para el próximo año es el ajuste de cinturón que está impulsando Hacienda. Hace meses que el Gobierno viene hablando de lo delicada que está la economía y de lo necesario que es cuidar la billetera del país. Por lo mismo, cuando plasmó esa idea en el Presupuesto para el próximo año, no todos quedaron contentos. Sobre todo en Salud.

El primer gran enfrentamiento por esta discusión entre el Parlamento y el Gobierno ocurrió el 26 de octubre pasado, cuando en una subcomisión mixta de la Cámara de Diputados, se aprobaron sólo mil pesos para el erario del Minsal. La medida fue inédita y se dio como forma de presión para que Hacienda destinara más recursos a la cartera.

Y es que el aumento de 5,1% del presupuesto para salud les pareció insuficiente a varios miembros de la Cámara Baja. Por ejemplo, la diputada independiente, Karla Rubilar, sostuvo que “esto no es una sanción a una persona en particular, es un llamado de atención a un ministerio que no está haciendo bien su trabajo. Mientras no venga un presupuesto centrado en los pacientes y que cumpla, al menos, con los compromisos de Gobierno, no es posible aprobar su partida”.

Una de las razones del rechazo que generó la propuesta del Gobierno, fue que los recursos que se contemplan para el ítem de "inversiones" en salud, no serían suficientes para lograr la meta de construcción de hospitales anunciada por el Gobierno.

Finalmente, ayer se aprobó en general la Ley de Presupuesto 2016, luego que se sumaran recursos del Fondo de Apoyo Regional, a los provistos por el gobierno central, para asegurar la construcción de los recintos hospitalarios. El ítem inversiones del Minsal, entonces, quedó con un presupuesto de 497 mil millones de pesos. 

En total, el presupuesto bruto de salud asciende a los 11,2 billones de pesos, de los 6,7 billones son ejecutables y el resto se destina a transferencias. En todo caso, aún queda la discusión en particular de cada cartera, en donde se cree que Salud y Educación serán, nuevamente, los ejes más complejos.

Ajustes de promesas de campaña

Durante la algarabía de las candidaturas presidenciales, Michelle Bachelet anunció un programa de Gobierno que consideraba el plan “20-20-20” en salud. Este implicaba que para el 2018, habrían 20 hospitales construidos, 20 en construcción y 20 en licitación.

Pero todo hacía presagiar que al actual ritmo de construcción de hospitales, la meta no se cumpliría. Y la confirmación llegó en junio de este año desde la mismísima ministra de Salud, Carmen Castillo. "No vimos el peso pesado que se nos venía" dijo y anticipó que de los 20 hospitales que se esperaban construir “6 van a estar al 2018pero no antes del término de este gobierno".

Incluso el senador Girardi (PPD), miembro de la comisión de Salud y de la coalición del Gobierno, sostuvo durante ese mismo mes que "sería un milagro si el Minsal cumple la meta de construcción de hospitales".

De hecho, durante el año y medio de gobierno de Michelle Bachelet, el número, ubicación y tipo de hospitales que se van a construir, ha cambiado constantemente. Y es que el plan original contemplaba la construcción de recintos de alta complejidad con 5.200 camas, pero la cifra se ha ido reduciendo hasta llegar a recintos de complejidad media y baja que cuentan con 1.700 camas.

Incluso hasta entre los propios ministerios de Salud y Hacienda han surgido contradicciones. El pasado 10 de noviembre la ministra de Salud aseguró que "son 27 hospitales que vamos a tener construidos a marzo de 2018, y eso no ha cambiado". Pero cinco días más tarde salió el ministro de Hacienda, Rodrigo Valdés, aclarando que la meta de 20 hospitales construidos en cuatro años “era muy ambiciosa”.

¿Falta de plata o problemas de administración?

En medio de la discusión para exigir más recursos para la salud, no pocos políticos y especialistas han acusado que el verdadero problema no sería tanto la falta de dinero, sino la mala administración de los mismos, afirmando que el año pasado se aprobó un presupuesto históricamente alto para el 2015. 

Según un informe de la Dirección de Presupuestos, hasta septiembre de este año se ha ejecutado el 26,6% del gasto destinado para este año del Minsal. La cifra llamó la atención, ya que para esa fecha, durante el año pasado, se había ejecutado 43,2% del presupuesto, algo que para entonces también se consideró un porcentaje bajo.

Es por eso que, acusando problemas de gestión, la oposición presentó una acusación constitucional en contra de la titular de la cartera el pasado 11 de noviembre. Diputados independientes y miembros de la coalición “Chile Vamos” denunciaron que "la mala gestión está matando ciudadanos". En todo caso, se espera que la acusación no prospere, debido a que la oposición es minoría en el parlamento, así que no contaría con los votos necesarios para la aprobación de esta.

Problemas de arrastre

A todos los problemas actuales de la salud, ligados a la ejecución del presupuesto, construcción de hospitales y al debate de este para el próximo año, se suman otros factores que se han venido arrastrando durante mucho tiempo.

Las famosas listas de espera son uno de esos temas. Aunque durante el gobierno de Sebastián Piñera se anunció que en caso de las enfermedades cubiertas por el plan Auge, las listas de espera se habían reducido a cero, la entonces oposición acusó que dicha reducción se hizo, en parte, por “secretaría”, eliminando personas de la lista por no haber podido ser contactadas o porque ya habían resuelto su problema en la salud privada; mientras que la otra parte se había logrado mediante la compra de atenciones en el sector privado. Esto último generó gran revuelo durante el Gobierno anterior, ya que se acusó al entonces ministro de Salud, Jaime Mañalich, de beneficiar a las clínicas privadas en este proceso. La polémica escaló después que se diera a conocer que se habrían destinado $20.100 millones a la compra de “días cama” en el sector privado ($6 mil millones de estos se le entregaron a la Clínica las Condes, donde él fue director durante 15 años). 

Más allá del modo en que se haya realizado dichas compras, el consenso es que resolver el problema así no es sostenible dado los altos costos para el sistema público, que empeoran su desfinanciamiento y generan un círculo vicioso, que aumenta la demanda de especialistas en la salud privada. Aún así, este procedimiento pareciera ser un “mal necesario”, ya que el sistema público carece de capacidad para satisfacer la demanda. De hecho, en mayo del año pasado, la ministra de Salud de este entonces, Helia Molina, causó revuelo al poner fin al acuerdo de compra de días camas con clínicas privadas por las irregularidades en los procesos que se llevaban a cabo. Sin embargo, a la semana siguiente reconoció que "siempre" va a ser necesario arrendar camas en el sistema privado. 

Y cómo no, si las cifras son verdaderamente alarmantes. Hoy, alrededor de un millón y medio de personas están a la espera de una consulta médica y otras 300 mil requieren de una cirugía en el sector público. Además, el promedio de tiempo espera para la atención de algunas especialidades médicas en el área bordea incluso los 300 días. Para paliar el problema, mientras tanto, se ha mejorado la coordinación entre hospitales, para evitar la subutilización de camas disponibles en algunos de ellos.

Otros problemas que enfrenta el sector salud, son los altos costos de medicamentos (especialmente para enfermedades de alta complejidad y vejez) y los problemas de gestión en la compra, almacenamiento y distribución de estos; el encarecimiento de los tratamientos médicos (problema transversal al sistema público y privado), así como el crecimiento de la deuda hospitalaria que alcanzó niveles récord este año (se estima que a fin de año podría acercarse a los $ 250 mil millones).

Adiós a los médicos

Lo anterior se ve agravado por otro serio problema: la falta de especialistas en el sector. La fuerte competencia entre la salud pública y la privada ha hecho que la primera quede desprovista de suficientes médicos. Los altos sueldos y las mejores condiciones laborales que ofrecen las clínicas privadas son las principales razones para que los profesionales de la salud prefieran terminar trabajando ahí.

Ante esto, algunos consideran que una motivación ética debería ser suficiente para que los especialistas del área trabajen en el sector público, vale la pena cuestionarse si uno elegiría trabajar en este sector sabiendo que en el privado podrías estar ganando alrededor de 10 veces más

Para lo trabajadores de la salud, la responsabilidad por la falta de médicos recae en el Estado debido a las malas condiciones que ofrece para trabajar en sus redes asistenciales, sobre todo por las carencias de infraestructura, sobredemanda y bajos sueldos.

También existe el problema de la proliferación de las "sociedades médicas". Esta práctica, cada vez más común entre los profesionales de la salud, ha encarecido el sistema, ya que consiste en que médicos renuncian al sistema público, para luego crear una sociedad que entrega los mismos servicios que antes prestaban, pero al precio del sector privado.

Y a todo esto se le suma la insuficiente formación de médicos especialistas, al punto que, por ejemplo, 11 regiones del país no cuentan con ningún especialista en geriatría. A esto se suma la carencia de internistas, cirujanos, reumatólogos y anestesistas. En este ámbito, el Gobierno ya ha dado señales de avanzar en este tema. A fines del año pasado se anunció un aumento del 80% de los recursos destinados para la formación y retención de médicos.

¿Cómo solucionar el problema?

Un estudio de este año del economista Ricardo Bitrán plantea que para terminar con las listas de espera, el fisco tendría que desembolsar 324 mil millones de pesos. Y si la solución se cotizara en el sector privado, la cifra ascendería a 836 mil millones de pesos. Esos montos corresponden a lo que costarían las prestaciones que están pendientes en el sector (las alrededor un millón y medio de personas que requieren una consulta y las 300 mil cirugías en espera que mencionamos más arriba). Semejantes fondos, simplemente no están.

También se ha barajado la opción de contratar médicos extranjeros –principalmente de Cuba– para suplir la carencia de personal en el sistema público, aunque la medida no ha sido bien recibida por parte de los especialistas chilenos. La Asociación de Facultades de Medicina de Chile (Afosamech) se refirió a esto y, entre otras cosas, advirtió que el resultado del Examen de Conocimientos Médicos (EUNACOM) de los titulados en Cuba muestra una aprobación en la primera oportunidad de sólo un 23%, mientras que los titulados chilenos la aprobación bordea el 90%.

Otras ideas contemplan volver a practicar la concesión tanto de la administración de los hospitales, como de la construcción de estos. Pero esta medida sí que saca ronchas en algunos sectores. Mientras que los detractores aseguran que esto reduce la calidad del servicio de salud, ya que las concesionarias estarían actuando en favor de sus utilidades y no de la calidad de las prestaciones, quienes están a favor creen que es una buena opción para alivianar la carga de las redes asistenciales existentes, cuya sobrecarga es aún más dañina para la calidad de la atención, que la supuesta mala atención que prestaría el concesionario. De todos modos, la ministra de Salud fue enfática en aclarar que esta medida está descartada. Algo que está en línea con lo que planteó su antecesora en el cargo, Helia Molina, a comienzos del 2014, cuando anunció que no se continuará avanzando en concesiones de construcción de hospitales (sistema que había sido impulsado por los dos gobiernos anteriores), por considerar que a través de este sistema se incurría en costos y tiempos de mayores que a través de la inversión directa del Estado. Dicha afirmación, en todo caso, ha sido fuertemente cuestionada por la oposición y los concesionarios, indicando que no existen datos técnicos que la sustenten y que no se condice con la realidad, siendo los sobreprecios y atrasos resultado de la mala gestión estatal de estos procesos.

Sea quien sea que tenga la razón, parece claro que el problema no se puede resolver sin una mirada integral que parta por una mejor gestión de los recursos existentes; establezca estímulos apropiados para retener a los especialistas en el sector público; mejore la formación e importación de especialistas; aumente infraestructura, equipamiento y camas que descompriman los recintos existentes; estandarice costos de atenciones y presupuestos para la gestión de recinto; implemente planes de salud preventiva y buenos hábitos saludables entre la población, y un largo, largo etcétera.

¿Qué soluciones le ves a este problema? ¿Crees que hay otras falencias en la salud?

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Comentarios
Daniela Asenjo | 2015-11-20 | 15:17
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Creo que todos sabemos que hay malas prácticas en los Ministerios, no solo en el de salud.

Todos sabemos que trabajan los hijos, cuñados, tíos, abuelitos, etc. del político de turno. Son personas que ocupan cargos importantes, pero que no tienen la capacidad para llevarlo a cabo (y encima les pagan un sueldo que cualquiera se quisiera), siendo que hay académicos, profesores, y un largo etc., con mayor preparación que jamás llegarán a estos cargos, porque no los llaman o simplemente porque no se quieren involucrar en el mundo político. Una pena.

Me acordé de este artículo.
http://www.eldefinido.cl/actualidad/plazapublica/578/No_quiero_ser_Presidente/

Otra cosa, mi marido trabaja en una entidad pública. En ese lugar, todos saben que el "jefe" infla los precios para los presupuestos y dsps compra en otro lado mas barato... Y lo que queda... topon pa' dentro.

Por último, creo que hay procesos administrativos que logran identificar los vicios del sistema y también a los involucrados, pero como siempre hay favores que pagar... Los procesos quedan en la picadora de papel o juntando polvo en alguna de las oficias fiscalizadoras.
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Guido Aramayona | 2015-11-21 | 12:00
0
Excelente artículo, analiza de manera minuciosa cada punto de la crisis, y gay mucha materia que analizar. En lo personal, pienso que el sector público en cuanto a la salud es.muy garantista con sus funcionarios, no permite avanzar en la carrera funcionaria, y la capacidad de gestión por lo general no son los más óptimos.

Espero que el sistema vaya generando mayor calidad para los pacientes tes y funcionarios, al final de todo, son las personas las que pagan las consecuencias de las inoperancias, sea en el gobierno que sea. Saludos
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